2. LA CMU COMPLEMENTAIRE

LES CONDITIONS D’ACCES A LA CMU COMPLEMENTAIRE GRATUITE

Ce droit est ouvert à toutes les personnes qui remplissent les conditions de résidence et de ressources. Depuis la mise en place du dispositif, en 2000, les allocataires du RMI y ont en droit d’office ainsi que les membres de leur foyer.
La CMU complémentaire gratuite est un droit pour l’assuré social. Elle n’est en aucun cas une obligation.

La résidence stable et régulière :

les critères sont identiques à ceux permettant de bénéficier de la CMU de base.
(3 mois de résidence en France pour une demande initiale et 6 mois pour une demande de renouvellement)
Les personnes étrangères doivent en plus disposer d’un titre de séjour qu’elles présentent à la CPAM.

Le montant des ressources

Doit être inférieur à un plafond, variable selon la composition du foyer familial.
Le foyer comprend : le demandeur, son conjoint soumis à imposition commune ou son partenaire lié par PACS et les personnes à charge du demandeur ou de son conjoint, concubin ou partenaire de PACS, âgées de moins de 25 ans.
L’imposition commune et le rattachement fiscal sont appréciés au regard de la dernière déclaration au titre de l’impôt sur le revenu, à la date du dépôt de la demande.

Les ressources prises en compte

Il s’agit de l’ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de CSG et de CRDS quelles que soient leur nature, perçues au cours de l’année civile précédant la demande. Depuis 2006, certaines aides personnelles au logement sont incluses dans les ressources du foyer fiscal.
Les jeunes majeurs de moins de 25 ans ont des conditions particulières d’accès, selon qu’ils vivent ou non chez leurs parents.

Le cas particulier des mineurs de 16 à 18 ans

Les mineurs de plus de 16 ans en situation de rupture familiale exclusivement, peuvent faire une demande de CMU complémentaire gratuite. La décision revient au Préfet. Cette mesure est valable même si les ressources de leurs parents sont supérieures au plafond.

Les jeunes de 18 à 25 ans

S’ils habitent chez leurs parents, s’ils figurent sur la déclaration de revenus de leurs parents ou s’ils perçoivent une pension faisant l’objet d’une déduction fiscale, leur demande est examinée dans le cadre de celle de leurs parents. Ils peuvent faire une demande autonome s’ils ont des enfants à charge ou s’ils déclarent sur l’honneur ne plus figurer sur la déclaration de revenus
de leurs parents.

LA PROCEDURE D’ATTRIBUTION DE LA CMU COMPLEMENTAIRE GRATUITE

Le dépôt de la demande se fait auprès de la CPAM pour le régime général, auprès de la caisse de MSA pour le régime agricole et auprès de la caisse d’assurance maladie et maternité pour les travailleurs non salariés non agricoles.

LA COMPOSITION DU DOSSIER

Le dossier comprend le formulaire de demande (document CERFA), une déclaration de ressources, les pièces justificatives relatives à la résidence, des pièces justificatives de la composition et des revenus du foyer.
La demande doit indiquer l’organisme choisi pour assurer la protection complémentaire.
Lorsque l’assuré était déjà garanti par un organisme apparaissant sur la liste de ceux participant à la CMU complémentaire gratuite, il doit indiquer cette société.

La décision d’octroi

La décision d’octroi est accordée par l’assurance maladie pour une période d’un an renouvelable. Elle est notifiée à l’intéressé dans les deux mois de la date de réception du dossier de demande complet. Lorsque la situation du demandeur l’exige, l’attribution peut avoir lieu immédiatement pour les personnes présumées remplir les conditions de ressources et de résidence.
Lorsque la CPAM accepte le dispositif de CMU complémentaire gratuite, elle adresse à l’assuré social une attestation de droits et lui demande de mettre à jour sa carte Vitale.
Le renouvellement doit être demandé au moins deux mois avant la date d’expiration de la période, dans les mêmes formes que la demande initiale.

Demande de couverture maladie universelle complémentaire et demande d’aide à l’acquisition d’une complémentaire frais de soins :

Lorsque la personne ne sait pas si, en fonction de ses revenus, elle va bénéficier de la CMU complémentaire gratuite ou simplement d’une aide pour une complémentaire santé, elle peut remplir un document CERFA valable pour les deux
demandes. La CPAM informe l’assuré social et lui remet une attestation de droits à l’ouverture de l’un ou l’autre des dispositifs, en fonction des ressources.

LE CHOIX DE L’ORGANISME GESTIONNAIRE DES PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES

Chaque bénéficiaire peut choisir l’organisme gestionnaire de sa protection complémentaire : soit une caisse d’assurance maladie qui assure la gestion de ses prestations pour le compte de l’Etat, soit une mutuelle, soit une institution de prévoyance, soit une entreprise d’assurance qui a déclaré son adhésion au dispositif de la CMU complémentaire gratuite.
Les organismes d’assurance maladie ne peuvent pas lui refuser la prise en charge, et seuls les organismes privés inscrits sur la liste arrêtée par le Préfet de région peuvent gérer ces contrats.

LES OBLIGATIONS DES CAISSES D’ASSURANCE MALADIE

Elles doivent prendre en charge, pour le compte de l’Etat, la couverture complémentaire des personnes qui en font la demande, informer les assurés de leur faculté de choix et leur communiquer la liste des organismes participant à la CMU complémentaire.

LES OBLIGATIONS DES ORGANISMES COMPLEMENTAIRES

Dès lors qu’une mutuelle, un organisme de prévoyance ou une compagnie a déclaré participer au dispositif, elle ne peut pas refuser l’inscription ou l’adhésion d’un bénéficiaire de la couverture complémentaire.
L’adhésion prend effet dès réception du document attestant de l’ouverture du droit et ne peut être conditionnée par aucun autre critère ou formalité.
En principe, c’est la caisse d’assurance maladie qui informe directement l’organisme complémentaire du choix de l’assuré.

CAS D’UNE PERSONNE DEJA ASSUREE EN «COMPLEMENTAIRE» PAR UN ASSUREUR

La loi impose à cette personne de désigner son ancien assureur pour gérer sa CMU complémentaire, dans la mesure où l’assureur apparaît sur la liste des organismes pratiquant la CMU.
Il doit communiquer à son assureur une copie des documents remis par l’assurance maladie pour l’ouverture de ses droits à la CMU complémentaire gratuite. L’assureur (le siège uniquement) procède alors à la résiliation du contrat antérieur et au remboursement des primes. Il établit et transmet rapidement à l’assuré un nouveau contrat «CMU complémentaire gratuite», comportant un nouveau numéro.

L’ETENDUE DE LA COUVERTURE COMPLEMENTAIRE DE LA CMU

L’assuré disposant de la CMU complémentaire gratuite est exonéré du paiement des honoraires et divers frais médicaux, dans le cadre des garanties prévues dans la loi. Il bénéficie d’un tiers payant intégral de la part obligatoire et de la part complémentaire.
La contribution forfaitaire de 1 € et les franchises médicales mises en place par la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2008 ne sont pas demandées aux bénéficiaires de la CMU-C.

LA PRISE EN CHARGE DU TICKET MODERATEUR

Le tiers payant concerne les actes et les prescriptions couvertes par les régimes obligatoires et dans la limite de la base de remboursement de la sécurité sociale. La CMU complémentaire permet donc une prise en charge à 100% de la base de remboursement de la sécurité sociale (tarif de convention, tarif de responsabilité, tarif d’autorité, code regroupement CCAM) dans le cadre du parcours de soins coordonné.
Ce droit ne s’applique qu’à la part restant à charge des assurés après application des dispositions plus favorables de droit commun dont ils peuvent bénéficier au titre de certains régimes spéciaux, du régime d’Alsace Moselle, de certains accords obligatoires de prévoyance d’entreprise, ou des règles de droit commun appliquées en cas d’affections de longues durées ou
de versement d’une pension d’invalidité.
Il est interdit aux médecins à honoraires libres de pratiquer un dépassement pour les bénéficiaires de la CMU, sauf exigences particulières du patient (nuit, domicile …). Dans cette situation, le dépassement est à régler lors de la consultation et reste à la
charge de l’assuré social.
Le bénéficiaire de la CMU âgé de plus de 16 ans doit déclarer un médecin traitant.
Si le bénéficiaire de la CMU complémentaire consulte un médecin hors du parcours de soins coordonné, celui-ci peut lui facturer un dépassement autorisé. Ce dépassement sera réglé par l’assuré social lors de la consultation et restera à sa charge.
Le forfait journalier est pris en charge intégralement par la CMU complémentaire.

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